Demande d’offre – Assurance véhicule Merci de compléter ce formulaire pour votre demande d’offre Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.1Véhicule à assurer2Couvertures d'assurances3Informations complémentaires4Preneur d'assurance5Conducteur principal6Envoi Véhicule à assurer L'immatriculation du véhicule à assurer est prévue pour quelle date ? *Genre de véhicule à assurer *VoitureMotoScooterAutrePrécisez quel est le genre de véhicule *Type de véhicule à assurer *Véhicule neuf (pas encore mis en circulation)Véhicule neuf, mais déjà mis en circulation (ex : voiture de démonstration)Véhicule d'occasionVéhicule neuf : Merci de choisir sous quelle forme vous souhaitez nous communiquer les informations sur le véhicule à assurer *Photo ou scan de la facture d'achat du véhiculeSaisie manuelle des informations figurant sur la facture d'achat du véhiculeLien internet de l'annonce du véhicule (ex : autoscoot24, anibis, etc)Véhicule neuf, mais déjà mis en circulation : Merci de choisir sous quelle forme vous souhaitez nous communiquer les informations sur le véhicule à assurer *Photo ou scan de la facture d'achat du véhiculeSaisie manuelle des informations figurant sur la facture d'achat du véhiculePhoto ou scan de la carte grise du véhiculeSaisie manuelle des informations figurant sur la carte grise du véhiculeLien internet de l'annonce du véhicule (ex : autoscoot24, anibis, etc)Véhicule d'occasion : Merci de choisir sous quelle forme vous souhaitez nous communiquer les informations sur le véhicule à assurer *Photo ou scan de la carte grise du véhiculeSaisie manuelle des informations figurant sur la carte grise du véhiculeLien internet de l'annonce du véhicule (ex : autoscoot24, anibis, etc)Merci de copier le lien internet de l'annonce du véhicule à assurer et de le coller dans le champs ci-dessous : *Merci de joindre la photo ou le scan de la facture d'achat du véhicule * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Merci de joindre la photo ou le scan de la carte grise du véhicule * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Marque du véhicule à assurer (ex : Fiat, Audi, VW, etc) ? *Modèle exact du véhicule à assurer (ex : Punto GT, A3 sportback, Polo, etc) ? *Cylindrée en cm3 du véhicule à assurer ? (Ex : 1998) *Puissance en KW ou en CV din du véhicule à assurer ? *spécifiez si la puissance est exprimée en KW ou en CV dinDate de la première mise en circulation ? *jour / mois / annéePrix du véhicule neuf à assurer (y compris les options) ? *Prix des options seules du véhicule à assurer ? *Coordonnées du garage / centre automobile où le véhicule a été acheté ? *Nom du garage / VilleMarque et type (Chiffre 21 de la carte grise) *N° de matricule (Chiffre 18 de la carte grise) *Réception par type (Chiffre 24 de la carte grise) *Cylindrée (Chiffre 37 de la carte grise) *Puissance en KW ou en CV din (Chiffre 76 de la carte grise) *spécifiez si la puissance est exprimée en KW ou en CV din1ère mise en circulation (Chiffre 36 de la carte grise) *jour / mois / annéeNombre de km actuel au compteur du véhicule à assurer ? *Quel est le kilométrage annuel prévu avec le véhicule à assurer ? *Moins de 7'000 km /anEntre 7'000 km et 10'000 km / anEntre 10'000 km et 20'000 km / anPlus de 20'000 km /anOù sera stationné le véhicule à assurer à votre domicile ? *parking publicparking privé ouvertparking privé fermégarage souterrainBoxComment est financé le véhicule à assurer ? *Fonds propresLeasingCréditAuprès de quelle société de leasing (ex : Amag Leasing, Cembra Money Bank, etc) *SuivantCouvertures d'assurancesQuelles couvertures d'assurances souhaitez-vous ? *Responsabilité civile (uniquement)Responsabilité civile + Casco partielleResponsabilité civile + Casco partielle + Casco collision1. Responsabilité civile = Assurance pour dommage aux tiers (obligatoire en Suisse) 2. Casco partielle = Assurance pour vol, forces de la nature, incendie, vandalisme, bris de glace, fouines, animaux 3. Casco collision = Assurance pour dommage sur propre véhicule Souhaitez-vous la couverture complémentaire pour la responsabilité civile ? **Oui, je souhaite la protection du bonus et la renonciation à la réduction de prestation en cas de faute grave (fortement recommandé)Non, je ne souhaite pas de couverture complémentaire pour la RCJe ne sais pas, je préfère vous laisser choisir*Pas de perte de bonus en cas de sinistre + l’assurance renonce à réduire ses prestations en cas de faute grave du conducteurCochez toutes les couvertures complémentaires souhaitées pour la casco partielle : *Protection du bonus et renonciation à la réduction de prestation en cas de faute grave (fortement recommandé)Assurance Phares ( = couverture du bris de glace comprenant les phares en plus des vitres)Couvertures effets personnels ( = vol des biens à l’intérieur du véhicule)Parking ( = Assurance pour les sinistres parking)Aucune couverture complémentaire souhaitée pour la casco partielleJe ne sais pas, je préfère vous laisser choisir*Pas de perte de bonus en cas de sinistre + l’assurance renonce à réduire ses prestations en cas de faute grave du conducteurCochez la franchise souhaitée pour la casco collision : *Franchise à 500.-Franchise à 1000.-Souhaitez-vous la couverture complémentaire pour pour la casco collision : **Oui, je souhaite la protection du bonus et la renonciation à la réduction de prestation en cas de faute grave (fortement recommandé)Non, je ne souhaite pas de couverture complémentaire pour la casco collisionJe ne sais pas, je préfère vous laisser choisir*Pas de perte de bonus en cas de sinistre + l’assurance renonce à réduire ses prestations en cas de faute grave du conducteurSouhaitez-vous être couvert pour le dépannage ? *OuiNonSouhaitez-vous la couverture de protection des occupants en cas d'accident ( = assurance accident en cas de décès et d’invalidité sous forme de capitaux) : *OuiNonCombien d'offres souhaitez-vous ? *1 offre2 offres3 offresVeuillez choisir dans le menu déroulant la compagnie d'assurance souhaitée pour votre demande d'offre : *Je ne sais pas, je préfère vous laisser choisirAllianzAxa-WinterthurBâloiseGeneraliHelvetiaMobilièreVaudoiseZurichCompagnie 1 - Veuillez choisir dans le menu déroulant la compagnie d'assurance souhaitée pour votre demande d'offre : *Je ne sais pas, je préfère vous laisser choisirAllianzAxa-WinterthurBâloiseGeneraliHelvetiaMobilièreVaudoiseZurichCompagnie 2 - Veuillez choisir dans le menu déroulant la compagnie d'assurance souhaitée pour votre demande d'offre : *Je ne sais pas, je préfère vous laisser choisirAllianzAxa-WinterthurBâloiseGeneraliHelvetiaMobilièreVaudoiseZurichCompagnie 3 - Veuillez choisir dans le menu déroulant la compagnie d'assurance souhaitée pour votre demande d'offre : *Je ne sais pas, je préfère vous laisser choisirAllianzAxa-WinterthurBâloiseGeneraliHelvetiaMobilièreVaudoiseZurichPrécédentSuivantInformations complémentaires Ma demande concerne : *Un changement de véhicule : Je souhaite remplacer mon véhicule actuel par un nouveau véhiculeUne mise en plaque interchangeable : Je souhaite mettre en plaque interchangeable mon nouveau véhicule avec mon véhicule actuelL'ajout d'un véhicule : Mon nouveau véhicule ne remplace aucun véhicule actuelQuelle est la marque de votre véhicule actuel ? *Quelle est la compagnie d'assurance de votre véhicule actuel ? *Jeu de plaque *Je conserve mes plaques actuellesJ'aurai un nouveau jeu de plaquesNo de plaque actuel *Complément d'informations pour l'ajout d'un nouveau véhicule *Je possède déjà un véhicule (ex : voiture, moto, scooter) et je souhaite ajouter un nouveau véhicule avec un nouveau jeu de plaque sans remplacer un de mes véhicules actuelsJe ne possède pas de véhicule (ex: voiture, moto, scooter) mais j'ai déjà eu un véhicule dans le passé (voiture, moto, scooter)Je ne possède pas de véhicule (ex: voiture, moto, scooter), c'est mon tout premier véhiculeQuel(s) véhicule(s) possédez-vous actuellement ? *VoitureMotoScooterAuprès de quelle compagnie d'assurance êtes-vous assuré pour votre : Voiture *Auprès de quelle compagnie d'assurance êtes-vous assuré pour votre : Moto *Auprès de quelle compagnie d'assurance êtes-vous assuré pour votre : Scooter *Quel(s) véhicule(s) possédiez-vous dans le passé ? *VoitureMotoScooter Auprès de quelle compagnie d'assurances étiez-vous assuré dans le passé pour votre : Voiture *Auprès de quelle compagnie d'assurances étiez-vous assuré dans le passé pour votre : Moto *Auprès de quelle compagnie d'assurances étiez-vous assuré dans le passé pour votre : Scooter *PrécédentSuivantPreneur d'assurance Civilité *MonsieurMadamePrénom et Nom *PrénomNomDate de naissance *jour / mois / annéeNationalité *SuisseNationalité étrangèreNationalité *Permis de séjour *BCLAdresse *NPA / Lieu *Numéro de téléphone *Adresse email *PrécédentSuivantConducteur principalQui est le conducteur principal ? *Conducteur principal identique au preneur d'assuranceConducteur principal différent du preneur d'assuranceCivilité du conducteur principal : *MonsieurMadamePrénom et Nom du conducteur principal : *PrénomNomDate de naissance du conducteur principal : *jour / mois / annéeNationalité du conducteur principal : *SuisseNationalité étrangèreNationalité du conducteur principal : *Permis de séjour du conducteur principal : *BCLAdresse du conducteur principal : *NPA / Lieu du conducteur principal : *Date d'obtention du permis de conduire catégorie B (conducteur principal) ? *jour / mois / annéeType de permis de conduire (conducteur principal) : *A1AQuel est le type de permis de conduire (conducteur principal) : *B, A, A1, etcDate d'obtention du permis de conduire (conducteur principal) : *jour / mois / annéeDate d'obtention du permis de conduire catégorie A (conducteur principal) : *jour / mois / annéeDate d'obtention du permis de conduire catégorie A1 (conducteur principal) : *jour / mois / annéeLe conducteur principal a-t-il eu un retrait de permis durant les 5 dernières années ? *Oui, 1 retraitOui, 2 retraitsOui, 3 retraitsNon1er retrait : Date du retrait de permis *1er retrait : Motif du retrait de permis *1er retrait : Nombre de mois de retrait de permis *2ème retrait : Date du retrait de permis *2ème retrait : Motif du retrait de permis *2ème retrait : Nombre de mois de retrait de permis *3ème retrait : Date du retrait de permis *3ème retrait : Motif du retrait de permis *3ème retrait : Nombre de mois de retrait de permis *Le conducteur principal a-t-il eu des sinistres durant les 5 dernières années ? (pour lesquels son assurance a dû payer des prestations) *Oui, 1 sinistreOui, 2 sinistresOui, 3 sinitresNon1er sinistre : Date du sinistre *1er sinistre : Motif du sinistre *1er sinistre : Montant du sinistre *2ème sinistre : Date du sinistre *2ème sinistre : Motif du sinistre *2ème sinistre : Montant du sinistre *3ème sinistre : Date du sinistre *3ème sinistre : Motif du sinistre *3ème sinistre : Montant du sinistre *PrécédentSuivantRemarques (facultatif) :Pour terminer, merci de répondre à la question (contrôle que vous n'êtes pas un robot) : *Quelle est la première lettre de l'Alphabet ? PrécédenteMessageEnvoyer votre demande
